REGULAMIN REFUNDACJI DLA KLIENTÓW LUX MED
I. Definicje
Poniższe terminy użyte w Regulaminie w liczbie pojedynczej lub mnogiej
oznaczają odpowiednio:
Refundacja – zwrot poniesionych przez Osobę Uprawnioną kosztów Świadczeń
zdrowotnych udzielonych Osobie uprawnionej do Refundacji przez Placówkę
medyczną, przy czym jedynie w zakresie Świadczeń zdrowotnych
przysługujących Osobie Uprawnionej w ramach Umowy i określonych w
Benefitplanie;
Placówka medyczna – jednostka organizacyjna przedsiębiorstwa podmiotu
leczniczego, uprawniona do udzielania Świadczeń zdrowotnych
ambulatoryjnych, działająca na terenie i zgodnie z prawem obowiązującym w
Rzeczpospolitej Polskiej;
Placówki Własne – ogólnodostępne ambulatoryjne placówki medyczne
Zleceniobiorcy działające pod marką LUX MED i Medycyna Rodzinna, wskazane
na http://www.luxmed.pl;
Placówki Współpracujące – podmioty wykonujące działalność leczniczą
współpracujące z LUX MED, których aktualna lista jest dostępna na Portalu
Pacjenta oraz na stronie internetowej LUXMED:
www.luxmed.pl/placowkiwspolpracujace_wspolplacenie oraz
http://www.luxmed.pl;
Standardy dostępności: maksymalny czas oczekiwania Osoby Uprawnionej na
wizytę planową określony w Umowie. Gwarancja dotyczy dostępu do
konkretnego Świadczenia zdrowotnego w granicach administracyjnych
miejscowości i w promieniu 30 km od granic miejscowości, w której znajduje się
Placówka Własna pod marką LUX MED lub Medycyna Rodzinna. Gwarancja nie
dotyczy:
- terminu dostępu do konkretnej placówki medycznej;
- terminu dostępu do wymienionego przez Osobę Uprawioną z imienia i nazwiska lekarza lub innego personelu medycznego;
- terminu dostępu w trakcie preferowanego przez Osobę uprawnioną
- przedziału czasowego.
Wniosek – formularz zgłoszenia Refundacji (wniosku o Refundację) wg. wzoru
ustalonego przez LUX MED;
Regulamin – niniejszy dokument określający prawa i obowiązki stron w zakresie
Refundacji;
Umowa – umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarta między
Zleceniodawcą (Klientem) a LUX MED;
Benefitplan – określony kodem wykaz Świadczeń zdrowotnych, przysługujących
danej Osobie Uprawnionej w ramach Umowy, wraz z warunkami ich wykonania;
Osoba uprawniona do Refundacji – osoba fizyczna posiadająca uprawnienia
do Świadczeń zdrowotnych, a także uprawnienie do Refundacji w ramach
Umowy w zakresie objętej Standardami dostępności, w okresie posiadania
uprawnień do tego Benefitplanu i w zakresie określonym w Benefitplanie i
dokumentach dodatkowych;
Cennik LUX MED – cennik obowiązujący w najbliżej zlokalizowanej Placówce
własnej LUX MED w stosunku do placówki udzielającej Świadczenia
zdrowotnego w dniu wykonania usługi, która posiada w swoim zakresie
świadczeń Świadczenie zdrowotne zrealizowane na rzecz Osoby Uprawnione.
Aktualny cennik dostępny na stronie www.luxmed.pl.
Portal Pacjenta – serwis internetowy udostępniany przez LUX MED pod
adresem www.luxmed.pl, którego funkcjonalność pozwala na samodzielne
rezerwowanie terminu wizyt, ich odwoływanie, a także dostęp do określonych
informacji z wyników badań i odbytych wizyt.
II. Prawo do Refundacji
1. Prawo do skorzystania z Refundacji Osoba Uprawniona uzyskuje w
przypadku braku dostępności świadczenia \ w terminach wskazanych w
Standardach dostępności w okresie posiadania uprawnień z tytuły Umowy.
2. Warunkiem skorzystania z Refundacji jest uprzednie skontaktowania się
Osoby Uprawnionej z Call Center LUX MED lub Placówką Współpracującą, w
celu podjęcia próby dokonania rezerwacji terminu wizyty lub podjęcie próby
rezerwacji terminu wizyty za pomocą Portalu Pacjenta.
3. Prawo do Refundacji przysługuje w zakresie Świadczeń zdrowotnych
wykonanych w Placówkach medycznych w warunkach ambulatoryjnych,
znajdujących się w zakresie świadczeń Osoby Uprawnionej określonym w
Benefitplanie w dniu wykonania świadczenia, z uwzględnieniem warunków
wykonania usług (w tym limitów), a także wyłączeń wynikających z Umowy i
OWU oraz wyłączeń wskazanych w punkcie VI niniejszego Regulaminu.
III. Wymagania dotyczące dokumentowania poniesionych kosztów
4. Osoba uprawniona do Refundacji pokrywa koszty wykonanych Śwjeiaj dczeń
zdrowotnych bezpośrednio w Placówce medycznej, w której te świadczenia
zostały wykonane, zgodnie z cennikiem obowiązującym w tej Placówce
medycznej oraz pobiera fakturę za wykonane Świadczenia zdrowotnego
zgodnie z Regulaminem.
5. Faktura za wykonane na rzecz Osoby Uprawnionej Świadczenia zdrowotne
powinny być wystawione na Osobę uprawnioną do Refundacji, a w
przypadku Świadczeń zdrowotnych realizowanych na rzecz dziecka do 18
roku życia – na opiekuna faktycznego lub przedstawiciela ustawowego
dziecka.
6. Faktura powinna zawierać:
a) dane Osoby Uprawnionej do Refundacji na rzecz, której zostały
wykonane Świadczenia zdrowotne (co najmniej imię, nazwisko,
adres). W przypadku świadczeń wykonywanych na rzecz dziecka, gdy
faktura wystawiona jest na opiekuna faktycznego lub przedstawiciela
ustawowego w treści faktury powinny się znaleźć dane dziecka na
rzecz, którego wykonane zostały Świadczenia zdrowotne;
b) wykaz wykonanych na rzecz Osoby Uprawnionej Świadczeń
zdrowotnych (stanowiący treść faktury) lub załącznik w postaci
specyfikacji wystawiony przez Placówkę medyczną wykonującą te
świadczenia wraz z nazwą Świadczenia zdrowotnego;
c) ilość zrealizowanych Świadczeń zdrowotnych danego rodzaju;
d) datę wykonania Świadczenia zdrowotnego;
e) cenę jednostkową zrealizowanego Świadczenia zdrowotnego.
7. W przypadku badań laboratoryjnych, diagnostycznych, rehabilitacji oraz
pozostałych świadczeń zdrowotnych, jeśli wymóg posiadania skierowania
wynika z Umowy (Benefitplanu), a skierowanie na świadczenie zostało
wystawione poza Placówką Własną, Osoba Uprawniona powinna
udokumentować otrzymanie takiego skierowania poprzez sporządzenie jego
kopii i dołączenie do Wniosku.
8. W przypadku braku kopii skierowania, o którym mowa w ust. 4 powyżej,
potwierdzeniem wystawienia skierowania może być również kopia
dokumentacji medycznej Osoby Uprawnionej zawierająca odpowiednią
adnotację o wystawieniu w/w skierowania.
9. Refundacja kosztów Świadczeń zdrowotnych z zakresu rehabilitacji jest
możliwa pod warunkiem dołączenia do Wniosku zlecenia rehabilitacji oraz
jeśli wymóg posiadania skierowania wynika z Umowy (Benefitplanu), a
skierowanie na świadczenie zostało wystawione poza Placówką Własną,
Osoba Uprawniona powinna udokumentować otrzymanie takiego skierowania
10. Refundacja nie zostanie dokonana w przypadku, gdy przekazane dokumenty
nie będą pozwalały na ustalenie nazw poszczególnych zrealizowanych
Świadczeń zdrowotnych lub osoby na rzecz której zostało świadczenie
wykonane, np. :
1) na podstawie paragonu fiskalnego, który nie jest imiennym dowodem
potwierdzających skorzystanie z e Świadczenia zdrowotnego przez
Osobę Uprawnioną;
2) na podstawie faktury nie zawierającego wykazu wykonanych Świadczeń
zdrowotnych lub specyfikacji, o których mowa w ust. 3 powyżej (np. z
ogólnym opisem usługi tj. usługa medyczna, zabiegi rehabilitacyjne),
które nie pozwolą na jednoznaczne ustalenieposiadania uprawnień
Osoby Uprawnionej do określonych Świadczeń zdrowotnych w ramach
Umowy dookreślonych w Benefitplanie.
IV. Rozliczenie Refundacji
1. W przypadku Świadczeń zdrowotnych, które zgodnie z Umową wiążą się
z procentowym lub kwotowym udziałem własnym Osoby Uprawnionej (np.
dopłata do usługi, rabaty wynikające z Benefitplanu), cena wykonanego
świadczenia zdrowotnego podlegającego Refundacji zostanie
pomniejszona o kwotę wynikającą z udziału własnego Osoby
Uprawnionej.
2. Jeżeli Świadczenia zdrowotne będące przedmiotem Refundacji są
limitowane w ramach Umowy (Benefitplanu) np. co do ilości ich wykonań –
limit ten liczony jest łącznie dla Świadczeń zdrowotnych wykonanych w
Placówkach Własnych, Współpracujących oraz Placówkach medycznych
pokrywanych w drodze Refundacji. W przypadku przekroczenia limitu na
Świadczenia zdrowotne określonego w Umowie koszt usługi nie podlega
Refundacji, nawet jeżeli jest dostępny Limit Refundacji w danym Okresie
Refundacji.
3. Warunkiem dokonania Refundacji za limitowane Świadczenia zdrowotne
łączone (np. psychoterapia par) jest posiadanie przez wszystkie Osoby
Uprawnione korzystające ze Świadczeń zdrowotnych uprawnień do
takiego Świadczenia zdrowotnego w ramach Umowy (Benefitplanu); w
takim przypadku limit w odniesieniu do Świadczeń zdrowotnych liczony
jest oddzielnie dla każdej z Osób Uprawnionych.
4. W przypadku, gdy przedstawiona dokumentacja lub Wniosek, które mają
być podstawą Refundacji nie dają podstawy do ustalenia lub budzą
uzasadnione wątpliwości co do wysokości poniesionych kosztów
Świadczenia zdrowotnego, zasadności jego wykonania lub osoby na
rzecz której wykonano świadczenia, LUX MED ma prawo uzależnić
dokonanie Refundacji od dostarczenia przez Osobę Uprawnioną
dodatkowych dokumentów, które pozwolą obalić uzasadnione wątpliwości
lub pozwolą ustalić zakres Refundacji. W tym celu Osoba uprawniona do
Refundacji może upoważnić LUX MED do wystąpienia do Placówki
medycznej, która zrealizowała świadczenie zdrowotne o udostępnienie
dokumentacji medycznej w zakresie świadczenia objętego Wnioskiem lub
– w przypadku braku upoważnienia – dostarcza sama kopię tej
dokumentacji.
5. W przypadku braku wyrażenia zgody na dostęp do dokumentacji
medycznej dotyczącej Świadczenia zdrowotnego lub braku przedłożenia
tej dokumentacji samodzielnie przez Osobę uprawnioną do Refundacji, o
czym mowa w ust. 4 powyżej, jak również w przypadku stwierdzenia na
podstawie dostarczonej w trybie określonym w ust. 4 powyżej
dokumentacji braku podstaw do dokonania Refundacji, LUX MED ma
prawo odmowy dokonania Refundacji odpowiednio w całości albo w
części, o czym poinformuje pisemnie Osobę Uprawnioną wnioskującą o
Refundację.
6. Jeżeli koszt Świadczenia zdrowotnego wykonanego na rzecz Osoby
uprawnionej do Refundacji rażąco przewyższa cenę świadczenia
określoną w Cenniku LUX MED, LUX MED ma prawo obniżyć kwotę
Refundacji do najwyższej wysokości ceny tego świadczenia w Cenniku
LUX MED, chyba że Osoba wnioskująca o Refundację dostarczy
dokumentację medyczną uzasadniającą wysokość poniesionych kosztów.
7. Jeżeli po dokonaniu zwrotu kosztów Świadczeń zdrowotnych w trybie
Refundacji LUX MED uzyska dowody na okoliczność, iż Refundacja
została dokonana na podstawie informacji lub faktur albo rachunków
niezgodnych ze stanem faktycznym wskazanym we Wniosku lub
dołączonych dokumentach (np. przedłożenie wraz z Wnioskiem faktur
albo rachunków za świadczenia zdrowotne wykonane na rzecz osób trzecich), LUX MED przysługuje zwrot wypłaconych nienależnie kwot w
ramach Refundacji wraz z odsetkami liczonymi od dnia dokonania wypłaty
środków w ramach Refundacji .
V. Wypłata z tytułu refundacji
1. Wypłata świadczenia z tytuły Refundacji dokonywana jest na podstawie
złożonego przez Osobę uprawnioną Wniosku o refundację wraz
z załączonymi oryginałami faktur albo rachunków, a także kopii skierowań)
przesłanych w terminie do 3 miesięcy od daty wykonania Świadczenia
zdrowotnego.
2. Wniosek wraz z kompletem dokumentów należy przesłać na adres:
LUX MED Sp. z o.o.
Al. Jerozolimskie 94
00-807 Warszawa
Z dopiskiem: Refundacja
3. W przypadku otrzymania Wniosku lub dokumentacji niekompletnej lub
niepoprawnie wypełnionej LUX MED poinformuje osobę składającą Wniosek
o konieczności uzupełnienia danych niezbędnych do podjęcia decyzjii
wskaże braki we Wniosku.
4. LUX MED dokona zwrotu kosztów (Refundacji) na wskazany we Wniosku
numer rachunku bankowego w terminie do 30 dni od daty doręczenia
kompletnego Wniosku.
VI. Wyłączenie Refundacji
Refundacja nie obejmuje:
1. Kosztów Świadczeń zdrowotnych nie zakupionych, jako pojedyncza
usługa, lecz należnych w ramach zakupionych przez Osobę Uprawnioną w
ramach opłaty ryczałtowej usług z tytułu umów obejmujących pakiety
medyczne, karty, abonamenty medyczne i inne podobne umowy, których
przedmiotem jest świadczenie opieki zdrowotnej (udzielania świadczeń
zdrowotnych) opłacanych na zasadzie ryczałtu;
2. Świadczeń z zakresu hospitalizacji oraz innycśhw iadczeń wykonanych w
warunkach szpitalnych wymagających pobytu Osoby Uprawnionewj
oddziale szpitalnym;
3. Świadczeń z zakresu medycyny pracy, medycyny orzeczniczej, medycyny
sportowej, badań do prawa jazdy, medycyny lotniczej;
4. Świadczeń z zakresu rehabilitacji, z wyłączeniem przypadków opisanych
pkt. III, ust. 6 Regulaminu.
5. Świadczeń z zakresu usług stomatologicznych;
6. Świadczeń zdrowotnych, w przypadku, gdy Wniosek lub faktura będący
podstawą Refundacji zostaną przesłane do LUX MED później niż 3 miesiące od daty wykonania Świadczenia zdrowotnego.