Оформлення замовленняFormularz zamówieniowy UA Вибери відповідний пакет * Вибери необхідний медичний пакет Basic - індивідуальний - 29 злот./в місяць Basic - для двох - 39 злот./в місяць Basic - сімейний - 59 злотих/в місяць Plus - індивідуальний - 45 злотих/в місяць Plus - для двох - 65 злотих/в місяць Plus - сімейний - 99 злотих/в місяць Extra Plus - індивідуальний - 99 злотих/в місяць Extra Plus - для двох - 198 злотих/в місяць Extra Plus - сімейний - 396 злотих/в місяць Способи оплати * Оплата за 12 місяців зі знижкою 5% Оплата за 6 місяців зі знижкою 2% Оплата за кожен місяць окремо без знижок Ім'я Прізвище Дата народження (день-місяць-рік) * Номер PESEL (опціонально) Вулиця, будинок, номер квартири * Індекс (код пошт-го відділення) * Місто * Адрес e-mail * Номер телефону * Номер паспорта * Серія пасорта * Громадянство * Країна, в якій був виданий паспорт * Коментар (опціонально) Для продовження операції і надалі реалізації договору, необхідно підтвердити умови угоди: Заявляю, що прочитав(ла) і погоджуюся із Загальними умовами надаваних послуг. * Підтверджую, що згоден(на) і ознайомлений(на) з Регламентом магазину. * Підтверджую, що згоден(на) і ознайомлений(а) з політикою конфіденційності. * Погоджуюся на отримання фактур, а також інформацію, пов'язану з Договором, у тому числі інформацію торговельну, шляхом електронних повідомлень від Solt Zdrowie Sp. z o.o. Sp.k., а також Партнерів Програми, для укладення та реалізації договору. * Погоджуюся на передачу конфіденційної інформації для LUX MED Sp. z o.o. з метою реалізації Договору. Заявляю, що маю згоду осіб, уповноважених надавати свої персональні дані для надання їм медичних послуг LUX MED. * If you are human, leave this field blank. Оформити ПакетCzytaj więcej
