Wybierz pakiet medyczny z listy rozwijanej Wybierz pakiet medyczny z listy rozwijanejIndywidualny - standardowyIndywidualny - rozszerzonyPartnerski - standardowyPartnerski - rozszerzonyRodzinny - standardowyRodzinny - rozszerzonySenior 1Stomatologiczny nr 3

Wpisz kod pakietu medycznego

Liczba osób w pakiecie rodzinnym Liczba osób w pakiecie rodzinnym234

Imię *

Nazwisko *

Adres email *

Numer telefonu *

Ulica *

Nr domu *

Nr lokalu

Miasto *

Kod pocztowy *

Nr PESEL *

Komentarz do zamówienia

Imię *

Nazwisko *

Ulica *

Nr domu *

Nr lokalu

Miasto *

Kod pocztowy *

Nr PESEL *

Imię *

Nazwisko *

Ulica *

Nr domu *

Nr lokalu

Miasto *

Kod pocztowy *

Nr PESEL *

Imię *

Nazwisko *

Ulica *

Nr domu *

Nr lokalu

Miasto *

Kod pocztowy *

Nr PESEL *

Imię *

Nazwisko *

Ulica *

Nr domu *

Nr lokalu

Miasto *

Kod pocztowy *

Nr PESEL *

Oświadczam, iż zapoznałem się i akceptuję ogólne warunki świadczenia usług. *

Akceptuję regulamin sklepu. *

Akceptuję politykę prywatności. *

Wyrażam zgodę na przesyłanie faktur i informacji handlowych drogą elektroniczną przez Solt Zdrowie Sp. z o.o. Sp.k. oraz Partnerów Programu w celu zawarcia i realizacji umowy. *

Wyrażam zgodę na przekazanie danych osobowych do LUX MED Sp. z o.o. w celu realizacji umowy. Oświadczam, że posiadam zgody Osób uprawnionych do podania ich danych osobowych w celu realizacji na ich rzecz świadczeń zdrowotnych LUX MED. *